Raskaudenaikaiset veriryhmäimmunisaatiot 5.11.2020
Koulutuksen kysymykset:
Kysymys 1: Anti-D valmisteemme tiedoissa luki, että se täytyy antaa äidille laskimoon, mikäli BMI on yli 30. Onko tämä yleinen toimintatapa?
Vastaus 1: Neuvolassa ei suojausta anneta laskimoon riippumatta äidin BMI:stä. Tärkeää varmistaa, että menee lihakseen asti (riittävän pitkä neula).
Kysymys 2: Miten on mahdollista että veriryhmä muuttuu. Asiakkaalla oli veriryhmä muistaakseni B ja hän sai syöpähoitoina kantasolusiirron sisareltaan ja sen jälkeen hänen veriryhmänsä muuttui AB ksi... ja tämä ei vaikuta siis mihinkään mitenkään, niinhän?
Vastaus 2: Veriryhmä voi muuttua juuri kantasolujen siirron yhteydessä. Tässä tapauksessa kantasolujen luovuttaja on ollut AB-ryhmää. Kantasolusiirrossa verisolut ja veriryhmätekijät muuttuvat kantasoluluovuttajan kaltaisiksi. Raskauden kulkuun veriryhmän muuttuminen ei vaikuta, seuranta tapahtuu uuden veriryhmän perusteella eli riippuen onko äiti nyt RhD pos vai neg. RhD positiivisilla riittää alkuraskauden näyte, jos vasta-aineita ei todeta. Mutta useimmiten kantasolujen siirron saaneet potilaat ovat saaneet myös verensiirtoja kantasolujen siirron yhteydessä, jolloin tarvitaan uusi seulontanäyte H 36.
Kysymys 3: Asiakkaalla oli VR-vasta-aineet neg, mutta labralehdellä oli tieto kuitenkin, jostain fenotyyppi c.... Miten tämä tulkitaan?
Vastaus 3: Rh veriryhmätekijät on määritetty, kun näyte on otettu tarkempaan tutkimukseen ja siksi fenotyyppi näkyy (c:n lisäksi siellä pitäisi näkyä myös C, E, e ja K ,koska ne kaikki määritetään yhtä aikaa). Silloin kun vasta-aineita ei todeta (neg), niin fenotyyppitietoja ei tarvitse mitenkään tulkita, eivät vaikuta mihinkään.
Kysymys 4: Milloin on alettu antamaan raskaudenaikana anti-D-suojausta?
Vastaus 4: Suomessa rutiinimainen raskaudenaikainen suojaus alkoi vuoden 2013 lopussa. Suositus on antaa suojaus H 28-30.
Kysymys 5: Voisiko vielä selventää miten isän homo-/heterotsygotia katsotaan fenotyypityksestä?
Vastaus 5: Isän RhD-tsygotia tutkitaan genotyypittämällä ja tulos kerrotaan lausunnossa. Pelkästään fenotyypistä sitä ei voi varmaksi päätellä. Genotyypitys perustuu RHD-genetiikkaan, siihen onko RHD-geeniä yksi vai kaksi kappaletta vai ei ollenkaan.
Muiden kuin RhD veriryhmätekijöiden kohdalla tsygotian voi pääsääntöisesti katsoa suoraan fenotyypistä. Esimerkiksi jos isä on E pos, e neg, on hän E:n suhteen homotsygootti (kaikki lapset E pos). Jos fenotyyppi on E pos e pos, niin hän on heterotsygootti (puolet lapsista E pos).
Homotsygootti tarkoittaa, että isällä on kaksi samanlaista veriryhmätekijää. Heterotsygootti sitä, että hänellä on kaksi erilaista veriryhmätekijää. (Tarkastellaan vastinpareja E ja e tai C ja c, iso ja pieni kirjain).
Kysymys 6: Onko RhD-negatiivisen Rhophylac-injektion (tai Rhesonativ) ajankohta miten tarkka? Nyt ohje on, että H28-30.
Vastaus 6: Rutiinimaisen suojauksen ajankohta on H28-30, siitä on paras tutkimustieto. Mutta jos suojaus on jäänyt antamatta, niin noiden viikkojenkin jälkeen suojaus pitää ehdottomasti antaa, jos sikiö on RhD pos.
Kysymys 7: Onko anti-D suojauksen antamisesta keskenmenojen jälkeen olemassa ohjeistusta neuvoloille?
On, kts. THL Äitiysneuvolaopas.
Kommentti 7: Meillä tieto, että jos äidin veriryhmä tiedossa RhD - ja raskaus on H.8 keskeytyessään, tulisi sujaus antaa.
Kommentti 7: Tämä vaatisi, että kaikkien keskenmenon saaneiden veriryhmä (reesustekijä) tulisi määrittää..
Vastaus 7a: Kyllä tämä on myös Äitiysneuvolaoppaan ohje, sikiön RhD ilmenee raskausviikolta 8 lähtien ja tästä syystä keskenmenot suojataan sen jälkeen, mutta vaatii siis että äidin veriryhmä on tiedossa.
Kommentti 7: Ja tietenkään harvoin niin pienillä viikoilla edes äidin veriryhmä on tiedossa.
Vastaus 7b: Neuvolassa voi antaa suojauksen h 8 jälkeen, jos äidin veriryhmä on tiedossa aikaisemmasta raskaudesta. Jos tietoa ei ole, ei suojausta voi antaa ennen kuin näyte on otettu ja tulos tiedossa. Onneksi immunisaatioriski on ennen h 12 hyvin pieni, eikä tämän takia neuvoloissa tarvita mitään ylimääräisiä/kiireellisiä näytteitä. Päivystyspoliklinikoilla voidaan äidin veriryhmä tutkia kiireellisenä ja antaa suojaus niille potilaille, jotka vaativat sairaalahoitoa.
Kysymys 8: Mitä tapahtuu, jos antaa Rh pos äidille Anti D -pistoksen?
Vastaus 8: Pieni määrä, n. 15 ml äidin punasoluja hajoaa ennenaikaisesti, mutta se ei aiheuta ongelmia aikuiselle. Suojausta ei kuitenkaan koskaan saa antaa varmuuden vuoksi (jos äidin veriryhmä ei ole tiedossa).
Kysymys 9: Siis oliko tämä kaikille sinivalohoidossa oleville lapsille? Tähän mennessä en ole neuvolassa kertaakaan törmännyt k o ohjeeseen syn srl:sta kotiutuvilla sinivalohoitoisilla.
Vastaus 9: Kotiutumisen jälkeinen Hb-seurantaohje koski niitä lapsia, joilla on todettu veriryhmäimmunisaatio, joka voi johtaa anemiaan.
Kysymys 10: Voiko influenssarokotuksen antaa millä tahansa aikataululla anti-D-suojauksesta tai vaikka samalla käynnillä?
Vastaus 10: Voi antaa.
Kysymys 11: Onko Naistenklinikalla (HYKS) fetaali-Hb-mittaus ohjeistettu joihinkin riskitilanteisiin synnytyksen yhteydessä?
Vastaus 11: Nkl:la (ja muissakin synnytyssairaaloissa) on ohjeet korkean riskin tilanteista joissa FMH pitää tutkia.
Kysymys 12: Onko koskaan esiintynyt ongelmia hoitotahdon omaavissa potilaissa, että kieltäytyisivät profylaksista?
Vastaus 12: Neuvoloissa on aina silloin tällöin äitejä, jotka kieltäytyvät suojauksesta kuten rokotteistakin. Heidät tulee informoida siitä, minkälaisen riskin ottavat ja mitä seurauksia immunisoitumisesta voi olla. Loppujen lopuksi kyse on äidin itsensä päätettävästä asiasta.
Kysymys 13: Riittääkö anti-D -immunoglobuliinia USA:sta Eurooppaan jatkossakin?
Vastaus 13: Kukaan ei tiedä, mutta sen takia on tärkeä, että käytämme valmistetta oikein eli tilanteissa, mistä on tutkimusnäyttöä riittävästi.
Kysymys 14: Hei, asiakastapaus: Äiti saanut muutama vuosi sitten verensiirron. Nyt toisen raskauden aikana veriryhmävasta-testeissä h 36 näytteessä todettu punasoluvasta-aine anti-c jonka titteri on 1. (eka näytteessä ei vasta-aineita). Tämä tieto tuli neuvolalle vasta sen jälkeen kun äiti oli jo ehtinyt synnyttää vauvan h 36. Vauvalla oli keltaisuutta ja bil seurattiin kotiutumisen jälkeen kertaalleen, ei sinivalohoitoa. Vauvan seuranta jatkunee siis täysin normaalisti neuvolassa ilman kummempia bil-kontrolleja? Miten mahdollinen seuraava raskaus, normaalimäärityksistä alkuraskaudessa lähdetään liikkeelle ilmeisesti?
Vastaus 14: Todennäköisesti lapsen kellastuminen liittyy lievään ennenaikaisuuteen. Mikäli lapsen Hb oli normaali, eikä immunisaatiota epäilty/ eikä Coombs ollut positiivinen, riittää normaali seuranta. Toki kellastuminen voi vaatia arviota ainakin ensimmäisen elinviikon aikana, oli syy mikä tahansa.
